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지난 한 해 병원비가 많이 들어서 경제적 부담을 느끼셨나요? 의료비가 일정 기준을 넘었다면 국민건강보험공단에서 본인부담금 상한제 환급을 받을 수 있어요. 2024년 의료비 지출이 많았던 분들을 대상으로 올해 8월부터 환급이 시작되었으니 놓치지 말고 신청해보세요.
본인부담금 상한제란?
본인부담금 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 만들어진 제도예요. 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 시스템이죠.
쉽게 말해서 일정 기준 이상의 의료비를 지출했다면 그 넘는 금액을 나라에서 돌려준다는 뜻이에요. 건강보험에 가입되어 있다면 누구나 해당될 수 있는 혜택이랍니다 😊
2025년 상한액 기준
환급을 받으려면 먼저 내가 상한액을 넘는 의료비를 지출했는지 확인해야 해요. 상한액은 소득 수준에 따라 10분위로 나뉘어져 있어요.
2025년 소득분위별 본인부담 상한액
• 1분위(하위 10%): 87만원
• 2분위: 116만원
• 3분위: 174만원
• 4분위: 232만원
• 5분위: 290만원
• 6분위: 377만원
• 7분위: 464만원
• 8분위: 551만원
• 9분위: 639만원
• 10분위(상위 10%): 826만원
소득이 낮을수록 상한액이 낮아서 더 많은 환급 혜택을 받을 수 있어요. 예를 들어 1분위에 해당하는 분이 200만원의 의료비를 냈다면 113만원(200만원-87만원)을 돌려받게 되는 거죠.
환급 대상자 확인방법
내가 환급 대상인지 궁금하시죠? 다음 조건들을 확인해보세요.
✅ 건강보험에 가입되어 있는 사람
✅ 2024년 1월~12월 건강보험 본인부담금이 상한액 초과
✅ 여러 병원·약국에서 지출한 의료비 합산 가능
환급에 포함되는 의료비
• 병원·의원 외래, 입원비 중 본인부담금
• 약국에서 지출한 본인부담금
• 응급실 이용 시 본인부담금
환급에서 제외되는 의료비
• 비급여 진료비 (건강보험 적용 안 되는 MRI 등)
• 상급병실료 차액 (2-3인실 입원료)
• 임플란트, 추나요법 본인부담금
• 선별급여 대상 본인부담금
환급 신청방법 step by step
본인부담금 상한제 환급 신청은 여러 방법으로 할 수 있어요. 가장 편한 방법을 선택하시면 돼요.
1️⃣ 인터넷 신청 (가장 간편)
국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 접속 → 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청
2️⃣ 건강보험 앱 이용
건강보험 앱 다운로드 → 민원 여기요 → 환급금 조회/신청 탭에서 바로 신청
3️⃣ 전화 신청
국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화해서 상담원과 함께 신청
4️⃣ 우편·팩스 신청
공단에서 보낸 지급신청서에 계좌정보와 인적사항 기재 후 가까운 공단 지사에 제출
지급 절차와 시기
환급 신청 후 언제 받을 수 있는지 궁금하시죠? 지급 절차를 차근차근 알아봐요.
사전급여 vs 사후급여
본인부담금 상한제는 크게 두 가지 방식으로 운영돼요.
사전급여: 동일 병원에서 입원 중 본인부담금이 최고 상한액(826만원)을 넘으면 병원에서 바로 공단에 청구해주는 방식이에요.
사후급여: 1년간 여러 병원에서 지출한 의료비를 다음 해 8월에 합산해서 환급해주는 방식이에요. 지금 진행 중인 환급이 바로 이 사후급여 방식이랍니다.
2025년 환급 일정
• 9월 2일부터: 지급신청 안내문 순차 발송
• 신청 후: 접수일로부터 7일 이내 지급
• 자동 지급: 지급동의계좌 신청자는 별도 신청 없이 자동 지급
필요서류와 주의사항
환급 신청 시 필요한 서류와 알아두면 좋은 주의사항들을 정리해드릴게요.
일반적인 경우
• 신청서만 있으면 OK (소득·재산 등 증거자료 제출 불필요)
특수한 경우
• 치매, 의식불명 등으로 본인이 직접 신청하기 어려운 경우
• 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류 필요
• 다른 사람 계좌로 지급 신청 가능 (위임기간 최대 3년)
⚠️ 주의사항
• 신청기간: 지급신청서를 받은 날로부터 3년
• 환수 가능: 중복 지원이나 착오 지급 확인 시 환수될 수 있음
• 실손보험: 2세대 실손보험부터는 상한제 초과금 보상 제외
자주 묻는 질문들
Q. 여러 병원에서 받은 치료비도 합쳐서 계산하나요?
네, 병원·의원·약국 등 모든 의료기관에서 지출한 본인부담금을 합산해서 계산해요.
Q. 작년에 신청 안내문을 못 받았는데 신청할 수 있나요?
안내문을 못 받았어도 인터넷이나 전화로 직접 신청할 수 있어요. 공단 홈페이지나 고객센터를 이용하세요.
Q. 실손보험도 받고 상한제 환급도 받을 수 있나요?
1세대 실손보험은 가능하지만, 2세대 실손보험부터는 상한제 환급분에 대해서는 보험금을 지급하지 않아요.
Q. 환급금은 어떤 계좌로 받나요?
신청 시 기재한 본인 명의 계좌로 지급되며, 특별한 경우 가족 계좌도 가능해요.
2025년 환급 현황
올해 본인부담금 상한제 환급 규모를 보면 제도의 중요성을 알 수 있어요.
2024년 의료비 기준 환급 현황
• 환급 대상자: 약 201만명
• 총 환급액: 2조 6,278억원
• 1인당 평균: 약 131만원
소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 받고 있어요. 저소득층일수록 상한액이 낮아서 더 많은 환급을 받을 수 있거든요.
마무리하며
2025년 본인부담금 상한제 환급은 지난해 의료비 부담으로 고생한 분들에게 큰 도움이 되는 제도예요. 특히 만성질환이나 중증질환으로 지속적인 치료를 받으신 분들, 큰 수술을 받으신 분들이라면 꼭 확인해보세요.
신청 방법도 간단하고 환급액도 상당하니 해당되시는 분들은 놓치지 마세요. 혹시 안내문을 못 받았더라도 인터넷이나 전화로 언제든 신청할 수 있어요.
의료비 부담 때문에 치료를 미루거나 고민하지 마시고, 이런 좋은 제도들을 적극 활용하시길 바라요 ✨
👉 지금 바로 국민건강보험공단 홈페이지에서 내 환급금을 확인하고 신청해보세요!
